Emite la CEDHJ la Recomendación 15/24 por negligencia médica durante una intervención quirúrgica en que incurrió personal de la UEAOCN de Tala
La presente Recomendación se sustenta en las investigaciones realizadas por la Comisión Estatal de Derechos Humanos Jalisco, en la Unidad Especializada en la Atención Obstétrica y Cuidados Neonatales (UEAOCN) de Tala, en contra del personal médico y de enfermería.
En la indagatoria, esta defensoría constató que el personal que laboró en esa fecha, realizó un procedimiento quirúrgico a una paciente, en el cual cometieron violaciones a sus derechos humanos, al efectuar la interrupción de la gestación por la via abdominal (cesárea), así como la realización de esterilización quirúrgica. Posteriormente fue dada de alta, sin ninguna complicación aparente, sin embargo, se demostró que olvidaron en su cavidad abdominal una gasa utilizada durante la cirugía.
En su informe de ley, el personal involucrado negó los hechos y señaló que, antes y después de la cirugía, hicieron el conteo de gasas y compresas utilizadas. Aclararon que la cirugía se desarrolló de forma adecuada y derivado de ello, la paciente presentó una evolución satisfactoria, por lo que, fue dada de alta al día siguiente sin complicaciones.
Estos señalamientos fueron rebatidos, ya que dos años después, el 5 de enero de 2021, la victima comenzó a tener complicaciones en su salud, por lo que fue internada en el Hospital de Mascota y posteriormente, en el Hospital Valentin Gómez Farías del ISSSTE, se le realizó el procedimiento médico "Quir-Drenaje" de absceso de pared, y luego fue dada de alta.
El 24 de enero de 2021 fue reingresada por tener graves complicaciones, y fue diagnosticada con fistula enterocutánea, por lo que se le realizó una intervención quirúrgica de urgencia, en la que accedieron a la cavidad abdominal y encontraron Gossypiboma por textil, término médico utilizado para describir una masa dentro del cuerpo que implica material quirúrgico olvidado, es decir, encontraron gasas textiles que perforaron su intestino.
Con las pruebas recabadas por esta defensoría, consistentes en las copias de los expedientes clínicos que se integraron en la UEAOCN de Tala, y en el Hospital Valentín Gómez Farías del ISSSTE, así como la opinión médica emitida por personal de la CEDHJ y con el testimonio de la víctima, se demostró que, el equipo integrado por un médico especialista en Ginecología y Obstetricia, y su equipo auxiliar, compuesto por tres personas de enfermería de la UEAOCN, incurrieron en negligencia o mala práctica médica, esto por inobservancia de los reglamentos y deberes a su cargo, al no hacer del conocimiento en su equipo quirúrgico de la falta, extravio u olvido de material empleado, en este caso una gasa textil quirúrgica, y a su vez, omitir una revisión y conteo minucioso, falta de cuidado y prevención de dicho material.
Con lo anterior, se incumplieron los lineamientos que contempla el Manual de Procedimiento para Quirófano expedido por la Secretaría de Salud Jalisco y lo establecido en la Ley de Salud del Estado de Jalisco, relativo a la atención materno- infantil.
Aunado a ello, quedó acreditado que cuando se realizó el llenado del formato "Hoja de Registros de enfermería, área quirúrgica", conforme a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, en el apartado de "Control de Material e Instrumental", concretamente en el recuento al inicio de la cirugía de Gasa Grande, está testado el número de gasas utilizadas, lo que refiere una evidente discrepancia, y con lo que demostró que no tuvieron el cuidado de verificar correctamente las gasas después de la operación, y cerciorarse que no les faltara ninguna, como evidentemente sucedió.
Debido a esa falta de atención y aplicación en su deber, causaron un daño físico en la agraviada, al poner en riesgo su vida por las afectaciones en su estado de salud, como quedó coristatado en el expediente clínico que se integró con la atención médica otorgada en el Hospital Valentín Gómez Farías del ISSSTE.
Por lo anterior, para esta Comisión resulta evidente que existe violación de derechos
humanos a la legalidad y seguridad juridica por el incumplimiento a la función
pública, a la protección a la salud en relación con la negligencia médica, a una vida libre de violencia institucional en su modalidad de violencia obstétrica, así como a la integridad y seguridad personal, cometidos por servidores públicos adscritos a la UEAOCN de Tala.
Por ello, emite las siguientes recomendaciones
Al Organismo Público Descentralizado Servicios de Salud Jalisco
En coordinación con la Comisión Ejecutiva Estatal de Atención a Víctimas (CEEAVJ), se inscriba a la víctima directa e indirectas en el Registro Estatal de Víctimas, a fin de que se les efectúe la reparación integral del daño, a través de las medidas y garantías que resulten procedentes.
Se le otorgue a la victima directa la atención médica integral necesaria, psiquiátrica y psicológica por especialistas en el campo, de forma gratuita, por el tiempo que resulte necesario. Además, previo consentimiento y evaluación a las victimas indirectas, se les otorgue la atención psicológica que requieran.
Se impartan cursos de capacitación al personal de la UEAOCN de Tala, sobre el marco jurídico de aplicación en sus funciones y el respeto de los derechos humanos, asi como en el cumplimiento de la normativa que garantiza el acceso de las mujeres a una vida libre de violencia.
En conjunto con la CEEAV, se realice la valoración de la compensación económica, que incluya todos los perjuicios, sufrimiento y pérdidas económicas generadas por la violación a los derechos humanos.
Se impartan cursos de capacitación al personal de la UEAOCN de Tala, sobre el marco jurídico de aplicación en sus funciones y el respeto de los derechos humanos, asi como en el cumplimiento de la normativa que garantiza el acceso de las mujeres a una vida libre de violencia.
En conjunto con la CEEAV, se realice la valoración de la compensación económica, que incluya todos los perjuicios, sufrimiento y pérdidas económicas generadas por la violación a los derechos humanos.
Se dé seguimiento, integre y concluya el expediente de Presunta Responsabilidad Administrativa que se tramita en el Órgano Interno de Control del OPD SSJ.
Asimismo, se agregue una copia de esta Recomendación al expediente administrativo laboral del personal involucrado para que obre como antecedente de sus conductas violatorias de derechos humanos.
Fuente: CEDHJ Boletín 22/24
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